FECHA

2017-07-18

• Historia Clinca Ortodoncia

40326140

DATOS PERSONALES

NOMBRE:

Paula

APELLIDO:

Benito

DOCUMENTO:

40326140

BARRIO:

Bogota

OCUPACION:

Independiente

EDAD:

25

CELULAR:

3105868719

NOMBRE ACONPAÑANTE:

Ninguno

PARENTEZCO:

Padre

CELULAR:

tel:3126126524

ANTECENDENTES

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES:

si

CUALES:

1 2

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES PERMANENTES:

si

CUALES:

3 - 4

DEGLUNCIÓN ATIPICA :

si

CUALES:

5 6

ONICOFAGIA:

si

CUALES:

7 8 9

SUCCIÓN DIGITAL :

no

CUALES:

0

RESPIRACIÓN ORAL :

no

CUALES:

0

OTROS HABITOS :

no

CUALES:

0

MIGRACIONES :

si

CUALES:

1

DIAGNOSTICO ESQUELETICO

CONVERGENCIA DE PLANOS:

• si

DIVENGENCIA DE PLANOS:

• si

CLASIFICACIÓN :

• CLASE I

CLASE II ESQUELETICA :

• CLASE II ESQUELETICA

CLASE III ESQUELETIC :

• PROGNATISMO MAXILAR

TIPO DE CRECIMIENTO :

• HORIZONTAL

DESVIACION DE MANDIBULA :

• IZQUIERDA

DIAGNOSTICO DENTAL

OVER JET :

• AUMENTADO

MORDIDA BORDE BORDE:

• NO

OVER BITE :

• AUMENTADO

MORDIDA CRUZADA:

• POSTERIOR

ANGULACION ALVEOLAR SUPERIOR :

• PROTRUSION

MORDIDA ABIERTA:

• POSTERIOR

ANGULACION ALVEOLAR INFERIOR :

• PROTRUSION

DIENTES INCLUIDOS:

• SI

RELACION CANINA :

• CLASE I

RELACION MOLAR :

• CLASE I

LINEA MEDIA DESVIADA :

• CLASE II

ARCADA SUPERIOR :

• OVAL

ARCADA INFERIOR :

• OVAL

PALADAR :

• DESVIADA

APIÑAMIENTO :

• SEVERO

DIAGNOSTICO FACIAL

PERFIL :

• RECTO

ANGULO NASOLABIAL:

• DISMINUIDA

ANGULO MENTOLABIAL :

• AUMENTADA

PROQUELIA:

• SUPERIOR

ANGULO MENTOLABIAL :

• AUMENTADA

PROQUELIA:

• SUPERIOR

OBSERVACIONES :

PLAN DE TRATAMIENTO

INTERCONSULTA :

• X

ORTODONCIA CONVECIONAL :

• X

EXODONCIAS INDICADAS :

• X

ALINEACION :

• X

PACIENTE PARA CIRUGIA :

• X

NIVELACION :

• X

ORTOPEDIA :

RETRACCION DE CANINOS :

AJUSTE :

RETRACCION DE ANTERIORES :

FINALIZACION :

FECHA DE CONTENCION :

OBSERVACIONES :

• OBSERVACIONES PLAN TRATAMIENTO OBSERVACIONES PLAN TRATAMIENTO

PRONOSTICO

DIAGNOSTICO :

• REGULAR

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES :

• xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s xsads dsad s

• Yo, Paula

• Benito

• identificado con40326140

• registrado en la ciudad de Bogota

• , Acepto el plan de tratamiento anterior , el costo, los riesgos y complicaciones que se puedan generar durante la ejecucion.

CUOTA INICIAL :

• $300.000

REPARACION BRACKET :

• $15.000

CONTROLES :

• $60.000

REPARACION TUBO :

• $20.000

APARATOLOGIA ADICIONAL :

• $

PLACAS DE RETENCION

• $300.000

• Autorizo a que se me tomen radiografias, fotografias y modelos antes, durante y despues del tratamiento y usar estos para diagnostico, investigacion y docencia. CERTIFICO que e leido, comprendido el contenido, de esta forma estoy informando de los riesgos, limitaciones de la ortodoncia de tal manera, manifiesto que ACEPTO EL TRATAMIENTO, junto con su costo, forma de pago y del valor adicional de los retenedores para la contención.

• RETENCION: Al finalizar el tratamiento es necesario colocar placas de retencion que aseguran la estabilidad y asi se cuanto se aplique alguna promocion, si no se cumple con esta condicion los retenedores deberan ser cancelados por aparte del valor del tratamiento.

FIRMA Y N° DE DOCUMENTO DEL PACIENTE

FIRMA DE ESPECIALISTA

Evolucion 1 Paula

FECHA:

2023-06-22T00:00

N° CONTROL:

sad dsa

MONTAJE:

x cs

CODIGO:

sda

ARCO SUPERIOR:

TERMICO

ARCO INFERIOR:

NITI

ELASTICOS N°:

5

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

d asds